Asma

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias áreas [1], que resulta na redução ou até mesmo obstrução no fluxo de ar. Sua fisiopatologia está relacionada a interação entre fatores genéticos e ambientais [1] que se manifestam como crises de falta de ar devido ao edema da mucosa brônquica, a hiperprodução de muco nas vias aéreas e a contração da musculatura lisa das vias aéreas, com conseqüente diminuição de seu diâmetro (broncoespasmo).

As crises são caracterizadas por vários sintomas como: dispnéia, tosse e sibilos, principalmente à noite. O estreitamento das vias aéreas é geralmente reversível porém, em pacientes com asma crônica, a inflamação pode determinar obstrução irreversível ao fluxo aéreo. As características patológicas incluem a presença de células inflamatórias nas vias aéreas, exsudação de plasma, edema, hipertrofia muscular, rolhas de muco e descamação do epitélio. O diagnóstico é principalmente clínico e o tratamento consta de medidas educativas, drogas que melhorem o fluxo aéreo na crise asmática e antiinflamatórios, principalmente a base de corticóides.

Epidemiologia

A asma afecta aproximadamente 5% dos adultos nos Estados Unidos. Tanto os internamentos, para tratamento da asma, como os óbitos têm aumentado. Em 1978, 2000 pessoas morreram devido à asma. Em 1988, o número de óbitos tinha mais do que duplicado, para 4800 e em 1995 o número de óbitos tinha subido para 5000. As razões para estes aumentos da morbilidade e da mortalidade não são bem conhecidas. A taxa de mortalidade em negros é mais elevada do que em brancos. Alguns especialistas têm sugerido que a razão, para este facto, é a de que os negros têm menos assistência médica. As mulheres têm taxas de mortalidade do que os homens e as mais elevadas taxas de mortalidade são entre pessoas com 65 anos de idade ou mais. Os óbitos, nos indivíduos com mais de 65 anos, aumentam durante os meses de Dezembro até Fevereiro (hemisfério norte), sugerindo que uma infecção concomitante (gripe, pneumonia) contribui para o aumento do número de internamentos e óbitos.

A asma é responsável no Brasil como a terceira causa de internamentos dentro do Sistema Único de Saúde. Em 2007 foram registradas 273.205 internações por asma no Brasil, o que equivale a 2,41% das internações totais, só ficando atrás das pneumonias e insuficiência cardíaca congestiva e doenças renais.

Sinais e sintomas

Caracteristicamente à doença, os sintomas aparecem de forma cíclica com períodos de piora. Dentre os principais sinais e sintomas estão: a tosse, que pode ou não, estar acompanhada de alguma expectoração (catarro), dificuldade respiratória, com dor ou ardência no peito, além de um chiado(sibilância). Na maioria das vezes não há expectoração ou se tem é tipo "clara de ovo".

Os sintomas podem aparecer a qualquer momento do dia, mas tendem a predominar pela manhã ou à noite.

A asma é a principal causa de tosse crônica em crianças e está entre as principais causas de tosse crônica em adultos.

Classificação

De acordo com os padrões das crises e testes, a asma pode ser classificada [1] em:

Asma intermitente; Asma persistente leve; Asma persistente moderada; Asma persistente grave.

Asma Intermitente:

* sintomas menos de uma vez por semana;
* crises de curta duração (leves);
* sintomas noturnos esporádicos (não mais do que duas vezes ao mês);
* provas de função pulmonar normal no período entre as crises.

Asma Persistente Leve:

* presença de sintomas pelo menos uma vez por semana, porém, menos de uma vez ao dia;
* presença de sintomas noturnos mais de duas vezes ao mês,porém, menos de uma vez por semana;
* provas de função pulmonar normal no período entre as crises.

Asma Persistente Moderada:

* sintomas diários;
* as crises podem afetar as atividades diárias e o sono;
* presença de sintomas noturnos pelo menos uma vez por semana;
* provas de função pulmonar: pico do fluxo expiratório (PFE) ou volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF¹) >60% e < 80% do esperado.

Asma Persistente Grave:

* sintomas diários;
* crises freqüentes;
* sintomas noturnos freqüentes;
* provas de função pulmonar: pico do fluxo expiratório (PFE) ou volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF¹) > 60% do esperado

Diagnóstico

O diagnóstico é feito baseado nos sinais e sintomas que surgem de maneira repetida e que são referidos pelo paciente.

No exame físico, o médico poderá constatar a sibilância nos pulmões, principalmente nas exacerbações da doença. Contudo, nem toda sibilância é devido à asma, podendo também ser causada por outras doenças. Todavia, nos indivíduos que estão fora de crise, o exame físico poderá ser completamente normal.

Existem exames complementares que podem auxiliar o médico, dentre eles estão: a radiografia do tórax, exames de sangue e de pele (para constatar se o paciente é alérgico) e a espirometria que identifica e quantifica a obstrução ao fluxo de ar. Teste de bronco provocação com substâncias pró-inflamatórias; ex: histamina, metacolina.

O asmático também poderá ter em casa um aparelho que mede o pico de fluxo de ar, importante para monitorar o curso da doença. Nas exacerbações da asma, o pico de fluxo se reduz.

Tratamento

Para se tratar a asma, a pessoa deve ter certos cuidado com o ambiente, principalmente na sua casa e no trabalho, além de usar medicações e manter consultas médicas regulares. Técnicas fisioterapêuticas se mostram bastante eficientes. Os medicamentos podem ser divididos em duas classes: de alívio e de manutenção [1].

Broncodilatadores

Utilizados principalmente como medicações de alívio para cortar uma crise de asma.
Um inalador típico, broncodilatador.

O broncodilatador é um medicamento, como o próprio nome diz, que dilata os brônquios (vias aéreas) quando o asmático está com falta de ar, chiado no peito ou crise de tosse. Existem broncodilatadores chamados beta2-agonistas - uns apresentam efeito curto e outros efeito prolongado (que dura até 12h). Os de efeito curto costumam ser utilizados conforme a necessidade. Se a pessoa está bem, sem sintomas, não precisará utilizá-los. Já aqueles de efeito prolongado costumam ser utilizados continuamente, a cada 12 horas, e são indicados para casos específicos de asma. Além dos beta2-agonistas, outros broncodilatadores, como teofilinas e anticolinérgicos, podem ser usados.

Antiinflamatórios

Utilizados principalmente para evitar e prevenir crises (manutenção).

Os corticóides inalatórios são, atualmente, a melhor conduta para combater a inflamação, sendo utilizados em quase todos os asmáticos. Só não são usados pelos pacientes com asma leve intermitente (que têm sintomas esporádicos). Tais medicamentos são utilizados com o intuito de prevenir as exacerbações da doença ou, pelo menos, minimizá-las e aumentar o tempo livre da doença entre uma crise e outra. Os antiinflamatórios devem ser utilizados de maneira contínua (todos os dias), já que combatem a inflamação crônica da mucosa brônquica, que é o substrato para os acontecimentos subseqüentes.

Existem outras possibilidades de tratamento, como o cromoglicato de sódio (bastante utilizado em crianças pequenas), o nedocromil, o cetotifeno e os antileucotrienos. Este último é relativamente novo e pode ser usado em casos específicos de asma ou associado aos corticóides.

Tanto os broncodilatadores quanto os antiinflamatórios podem ser usados de várias formas:

* por nebulização,
* nebulímetro ("spray" ou "bombinha"),
* inaladores de pó seco (através de turbuhaler, rotahaler, diskhaler ou cápsulas para inalação) –>são diferentes (e práticos) dispositivos para inalação;
* comprimido;
* xarope.

Os médicos dão preferência ao uso das medicações por nebulização, nebulímetro ou inaladores de pó seco por serem mais eficazes e causarem menos efeitos indesejáveis.

Tratamento Fisioterápico

Se necessita de ajuda, consulte um profissional de saúde. As informações aqui contidas não têm caráter de aconselhamento.

O tratamento fisioterápico em pacientes com Asma é divido em dois: Crianças e Adultos.

Os procedimentos executados contribuem para melhorar a ventilação, auxiliar no relaxamento da musculatura respiratória, higienizar a via aérea hipersecretiva, além de prevenir a busca por serviços de emergência e hospitalizações, melhorar a condição física e aprimorar a qualidade de vida dos indivíduos acometidos.

Nas crianças, o tratamento são trabalhos de exercícios respiratórios reexpansivos passivos, através de manobras de desobstrução brônquica, drenagem postural e inalações, com estímulo de tosse se necessário. Crianças com boa capacidade colaborativa e coordenação desenvolvida podem se beneficiar de técnicas de treino de padrão ventilatório.

Em adultos, o tratamento enfatiza os alongamentos globais, exercícios aeróbicos, exercícios respiratórios reexpansivos, acompanhamento da evolução do fluxo respiratório e acompanhamento dos exercícios com uso de oxímetro, se necessário. Em alguns casos é necessário um trabalho de higiene brônquica, associada à aspiração de secreção brônquica (catarro), comum em pacientes infectados. Quando a hiperinsuflação pulmonar está presente, são utilizadas técnicas de desinsuflação pulmonar visando aumentar o volume de ar corrente.

Em estágios mais avançados do tratamento, é necessário o uso de incentivadores respiratórios, respiradores mecânicos não-invasivos, onde o paciente apresenta certa estabilidade do quadro, visando o condicionamento físico aliado à resistência pulmonar vitais para a diminuição das crises asmáticas. Exercícios posturais para relaxamento, mobilidade, alongamento e fortalecimento também são fundamentais para corrigir deformidades torácicas e posturais, comuns nos casos de doença avançada e com crises freqüentes.

Tratamento das crises/exacerbações

O doente asmático deve saber distinguir a medicação de manutenção da medicação a usar nas crises graves e situações de emergência. Deve ter-se em atenção que muitas vezes as embalagens podem ser iguais e que nem sempre se trata de seguir as cores, isto é, a embalagem vermelha nem sempre é para as crises e a verde nem sempre é para a manutenção; depende da marca comercial.

No tratamento dos ataques graves usam-se normalmente:

* Corticosteróides (particularmente os de administração por via sistémica)
* Agonistas adrenérgicos beta-2 inalados (salbutamol, terbutalina e fenoterol por exemplo)
* Anti-colinérgicos (Brometo de Ipratrópio ou de Tiotrópio)

Prevenção

Como prevenção de crises de asma, o asmático poderá usar os corticosteróides, os beta2-agonistas de longa duração e os antileucotrienos, além de ter um bom controle ambiental, evitando exposição aos catalizadores da crise asmática.

Não há como prevenir a existência da doença, mas sim as suas exacerbações e seus sintomas diários.

Fatores de Risco e Prognóstico

O prognóstico para asmáticos é bom, especialmente para crianças com a doença . Para os asmáticos diagnosticados durante a infância, 54% não irão ter mais o diagnóstico após uma década. A extensão do dano permanente ao pulmão em asmáticos ainda não é clara.

Alguns dos fatores de risco potencial no prognóstico da asma brônquica são a hiper-reatividade das vias aéreas, alergia atópica, infecções respiratórias, tabagismo, condições climáticas e o início da doença em idade precoce. Já como fatores precipitantes e agravantes incluem-se os alergênios (pêlos de animais, fungos, pólens, insetos, etc), irritantes (tintas, aerossóis, perfumes, produtos químicos, fumaça de cigarro, etc), condições climáticas desfavoráveis (poluição, ar frio, etc), infecções (geralmente as virais), exercícios físicos, fatores emocionais, refluxo gastroesofágico, fatores endocrinológicos e a hipersensibilidade não alérgica a fármacos e produtos químicos.

Bronquite

Bronquite é a inflamação dos brônquios. Existem dois tipos, a bronquite aguda, que geralmente é causada por vírus ou bactérias e pode durar diversos dias ou semanas, e a bronquite crônica, não necessariamente causada por uma infecção, e geralmente faz parte de uma síndrome chamada DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica).

A bronquite aguda ou cronica é caracterizada por tosse e expectoração (que expulsa, por meio da tosse, secreções provenientes da traquéia, brônquios e pulmões) e sintomas relacionados à obstrução das vias aéreas pela inflamação e pelo expectorado, como dificuldade de respiração e chiados. O tratamento pode ser realizado com antibióticos, broncodilatadores, entre outros.


Diagnóstico

Examinando o doente, o médico pode notar roncos e outras alterações na auscultação do tórax com o estetoscópio. O médico poderá também pedir uma radiografia do tórax para concluir se a doença se agravou para pneumonia. Também poderá ser solicitado o exame do escarro para a identificação do germe envolvido. Outros exames como a análise do sangue poderão identificar a presença do vírus no sangue do indivíduo doente.

Tratamento

Para começar o tratamento, é importante eliminar o cigarro (obviamente quando o doente é tabagista), e repousar para evitar respirar em ambientes de gás tóxico e poluição. Para quem já tem a doença há um tempo considerável, deixar o fumo não vai fazer com que a doença regrida, mas desacelerará o seu avanço.

Agentes Mucolíticos e Fluidificantes diminuem a viscosidade do catarro e assim evitam que com a secagem da secreção forme obstruções nos brônquios. Com a diminuição da viscosidade da secreção, as vias respiratórias ficam menos congestionadas, e assim há uma melhora significante da respiração.

Exercícios da terapia de reabilitação fazem com que o paciente seja capaz de utilizar a sua energia melhor ou de uma forma em que haja menor gasto de oxigênio.

A oxigenoterapia (uso de oxigênio em casa), quando necessária, também pode melhorar os sintomas, além de aumentar a expectativa de vida.

Corticóides (medicamentos utilizados para controlar a inflamação crônica dos brônquios) minimizam os sintomas.

Além disso, antibióticos ajudam muito nos casos de exacerbação da doença, quando resultam de uma infecção bacteriana nos brônquios.

Broncodilatadores

Os broncodilatadores melhoram o fluxo de ar nesta doença, aliviando a falta de ar e a sibilância. Podem ser utilizados através de nebulizações, nebulímetros (semelhantes à "bombinha" da Asma), cápsulas de inalar, comprimidos, xaropes, etc. O meio mais prático é o uso dos nebulímetros pois estes podem ser utilizados tanto em casa quanto fora, além de apresentarem menor freqüência de efeitos indesejáveis (como por exemplo o que um comprimido pode causar ao estômago).

Prevenção

Na bronquite crônica, é importante a vacinação anual contra o vírus causador da gripe, uma vez que esta pode piorar a doença. Com este mesmo objetivo, é indicado também o uso da vacina contra o pneumococo, que é a principal bactéria causadora de infecções respiratórias, entre elas a pneumonia, e é claro, a própria bronquite crônica. A vacinação deve ser feita uma única vez e, em casos específicos, pode ser repetida depois de cinco anos.

Tabaco

Uma das principais medidas preventivas a serem tomadas é não fumar. O médico pode oferecer ao seu paciente auxílio neste sentido, podendo indicar medicações auxiliares. A reposição de nicotina por gomas, adesivos ou outros recursos podem ser utilizados.

Também pode ser indicado o uso de bupropiona, um medicamento que tem o efeito de diminuir os sintomas de abstinência ao fumo.

Rinite

Rinite é um termo médico que descreve a irritação e inflamação crônica ou aguda da mucosa nasal. É uma doença que pode ser causada tanto por vírus como por bactérias, embora seja manifestada com mais freqüência em decorrência de alergia, ou por reações ao pó, fumaça e outros agentes ambientais. A inflamação decorrente da rinite resulta na produção excessiva de muco, gerado pelo acúmulo da histamina, o que ocasiona o escorrimento nasal, sintoma mais típico da rinite.

Tipos
O ácaro é considerado o principal causador de alergia respiratória nos seres humanos.[1]

A rinite pode ser não-alérgica ou alérgica. A não-alérgica é geralmente causada por inflamação que não decorre de alergia ou por problemas na própria anatomia das vias nasais.[2] Já a rinite alérgica, que é a forma mais comum de rinite, é causada geralmente por alérgenos presentes no ar, como o pólen, ácaro e a própria descamação da pele de animais,[3] mas também pode ser provocada devido a reação alérgica à coceira, produtos químicos, cigarros e remédios. OBS.: Infecciosa-Associado a processo viral ou bacteriano.

Sintomas

Rinorréia (corrimento de mucosidades do nariz), coriza, congestão nasal, prurido (coceira) e ardor nos olhos, nariz e boca,espirros constantes e algumas vezes vômito.

Prevenção

Deve-se evitar permanecer por muito tempo em locais pouco ventilados, não fumar; não ficar perto de ambientes onde o cheiro é forte; ficar longe do mofo e, em caso de repetição freqüente, procurar algum tratamento preventivo prescrito por um médico otorrinolaringologista.Caso a pessoa seja alérgica, um médico deve ser consultado para que ele indique um tratamento.

Tratamento

O tratamento da rinite deve de ser prescrito por um médico, e inclui medicamentos antialérgicos, descongestionantes, analgésicos, antitérmicos, antiflamatórios e antibióticos. Em alguns casos extremos, é necessária a incisão cirúrgica. OBS.: Remover o fator alérgico, limpeza e umidificação do ambiente(particulas de água), hidratação(V.O), limpeza da cavidade nasal com (S.F) em seringa em jato.

Sinusite

Sinusite é uma inflamação dos seios paranasais, geralmente associada a um processo infeccioso.

Os seios paranasais são formados por um grupo de cavidades aeradas que se abrem dentro do nariz e se desenvolvem nos ossos da face.

As causas mais comuns que podem desencadear a sinusite são: a gripe, alergia, desvio do septo nasal e más condições climáticas. Mas existem várias maneiras de prevenir a sinusite. O primeiro passo é fazer de tudo para garantir uma boa função nasal, provocando uma drenagem adequada das cavidades. As medidas profiláticas em relação às alergias também contribuem na prevenção.

Esta patologia pode ser dividir em quatro tipos:

1. Infecciosa: a sinusite neste caso tem características de dor na região dos seios da face, seguida de obstrução nasal, secreção purulenta e febre.
2. Alérgica: apresenta dor nos seios da face, ocasionalmente febre e vem com todos os sintomas comuns da alergia, coriza clara e abundante, obstrução nasal e crises de espirros.
3. Traumática: causada por diferença de pressão. Por exemplo, durante viagens de avião ou mergulho. Suas características são a dor maxilar e pouca obstrução nasal.
4. Crônica: neste caso a drenagem do muco fica definitivamente comprometida, e a mucosa fica espessa e fibrosa.

Diagnóstico

O processo de diagnóstico se inicia e muitas vezes é suficiente com uma história clínica bem colhida, associada a um exame físico bem feito. A critério médico podem ser utilizados exames radiológicos, como a tomografia computadorizada, e exames vídeo-endoscópicos, destacando que a utilização exclusiva dos raios X para o diagnóstico das sinusopatias é desaconselhado devido à alta taxa de falhas que este exame apresenta para os seios da face.

Tratamento


Após o diagnóstico se inicia o tratamento que se destina a desobstruir, a liberar as secreções retidas na face e tentar que este processo infeccioso e/ou inflamatório não se repita. O tratamento se dá através de antialérgicos, corticóides, lavagens nasais, inalações e cirurgias, com seus avanços nos últimos anos, que oferecem excelentes resultados quando indicados corretamente e realizados por médicos experientes neste setor. Sendo valer que estudos feitos recentes mostraram que a pessoa que ingerir bebidas alcoólicas no tratamento ou no desenvolvimento dela agrava o caso em cerca de 40% de aumento das secreções retidas na face.

A sinusite e a obstrução nasal têm cura. O importante é destacar que o tratamento correto e a adesão do paciente são de fundamental importância para que a doença seja vencida.

Síndrome de Asperger

A chamada síndrome de Asperger, transtorno de Asperger ou desordem de Asperger (código CIE-9-MC: 299.8), é uma síndrome do espectro autista, diferenciando-se do autismo clássico por não comportar nenhum atraso ou retardo global no desenvolvimento cognitivo ou da linguagem do indivíduo. A validade do diagnóstico de SA como condição distinta do autismo é incerta, tendo sido proposta a sua eliminação do "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders", sendo fundida com o autismo[1][2]

A SA é mais comum no sexo masculino.[3] Quando adultos, muitos podem viver de forma comum, como qualquer outra pessoa que não possui a síndrome. Há indivíduos com Asperger que se tornaram professores universitários (como Vernon Smith, "Prémio Nobel" de Economia de 2002). No entanto, no Reino Unido estima-se que apenas 12% terá emprego de período integral.[4]

O termo "síndrome de Asperger" foi utilizado pela primeira vez por Lorna Wing em 1981 num jornal médico, que pretendia desta forma homenagear Hans Asperger, um psiquiatra e pediatra austríaco cujo trabalho não foi reconhecido internacionalmente até a década de 1990. A síndrome foi reconhecida pela primeira vez no Manual Diagnóstico e Estatístico de Desordens Mentais, na sua quarta edição, em 1994 (DSM-IV).

Alguns sintomas desta síndrome são: dificuldade de interação social, falta de empatia, interpretação muito literal da linguagem, dificuldade com mudanças, perseveração em comportamentos estereotipados. No entanto, isso pode ser conciliado com desenvolvimento cognitivo normal ou alto.

Alguns estudiosos afirmam que grandes personalidades da História possuíam fortes traços da síndrome de Asperger,[5][6][7] como os físicos Isaac Newton e Albert Einstein[8], o compositor Mozart, os filósofos Sócrates e Wittgenstein, o naturalista Charles Darwin, o pintor renascentista Michelangelo, os cineastas Stanley Kubrick e Andy Warhol e o enxadrista Bobby Fischer.

Características:

A Sídrome de Asperger é caracterizada por:

* Interesses específicos e restritos ou preocupações com um tema em detrimento de outras atividades;
* Rituais ou comportamentos repetitivos;
* Peculiaridades na fala e na linguagem;
* Padrões de pensamento lógico/técnico extensivo;
* Comportamento socialmente e emocionalmente impróprio e problemas de interação interpessoal;
* Problemas com comunicação;
* Habilidade de desenhar para compensar a dificuldade de se expressar verbalmente;
* Transtornos motores, movimentos desajeitados e descoordenados.
* Segundo alguns estudos,[18] apresentam imaginação e criatividade fantasiosa mais reduzida do que uma criatividade com bases em fatos reais
* Frequentemente, por um Q.I. verbal significativamente mais elevado que o não-verbal[19]

As características mais comuns e importantes da Síndrome de Asperger podem ser divididas em várias categorias amplas: as dificuldades sociais, os interesses específicos e intensos, e peculiaridades na fala e na linguagem. Outras características são comumente associadas com essa síndrome, mas nem sempre tomadas como necessárias ao diagnóstico. Esta seção reflete principalmente as visões de Attwood, Gillberg e Wing sobre as características mais importantes da SA; os critérios DSM-IV representam uma visão ligeiramente distinta. Diferentemente da maioria dos tipos de TDI, a SA é geralmente camuflada, e muitas pessoas com o transtorno convivem perfeitamente com os que não têm. Os efeitos da SA dependem de como o indivíduo afetado responde à própria síndrome.[13]

Síndrome de Cushing

A síndrome de Cushing ou hipercortisolismo ou hiperadrenocorticismo é uma desordem endócrina causada por níveis elevados de cortisol no sangue. O cortisol é liberado pela glândula supra-renal em resposta à liberação de ACTH na glândula pituitária no cérebro. Níveis altos de cortisol também podem ser induzidos pela administração de drogas. A doença de Cushing é muito parecida com a síndrome de Cushing, uma vez que todas as manifestações fisiológicas são as mesmas. Ambas as doenças são caracterizadas por níveis elevados de cortisol no sangue, mas a causa do cortisol elevado difere entre as doenças. A doença de Cushing se refere especificamente a um tumor na glândula pituitária que, por lançar grandes quantidades de ACTH, estimula uma secreção excessiva de cortisol na glândula adrenal. Foi descoberta pelo médico americano Harvey Cushing (1869-1939) e descrita por ele em 1932.

A síndrome de Cushing também é uma doença relativamente comum em cães domésticos.

Sinais e sintomas:

Os principais sintomas são o aumento de peso, com a gordura se depositando no tronco e no pescoço, preenchendo a região acima da clavícula e a parte detrás do pescoço, local onde se forma um importante acúmulo denominado de "giba". A gordura também se deposita no rosto, na região malar ("maçãs do rosto"), onde a pele fica também avermelhada, formando-se uma face que é conhecida como de "lua-cheia". Ocorre também afilamento dos braços e das pernas com diminuição da musculatura, e, conseqüente, fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente caminha ou sobe escadas. A pele vai se tornando fina e frágil, fazendo com que surjam hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local. Sintomas gerais como fraqueza, cansaço fácil, nervosismo, insônia e labilidade emocional também podem ocorrer. Nas mulheres são muito freqüentes as alterações menstruais e o surgimento de pêlos corporais na face, no tórax, abdômen e nos braços e pernas. Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensão arterial e diabetes, podem surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressão arterial tais como dor de cabeça, sede exagerada, aumento do volume urinário, aumento do apetite e visão borrada. Quando ocorre aumento importante dos pêlos, pode ocorrer também o surgimento de espinhas (acne) na face e no tronco, e nas mulheres pode surgir mudança na voz, queda do cabelo semelhante a calvície masculina e diminuição das mamas. Esses sintomas se associam com tumores de supra-renal.

No abdômen e no tórax podem ser observadas estrias de cor avermelhada e violeta, algumas vezes com vários centímetros de largura. Algumas pessoas apresentam também colelitíase (pedras na vesícula) e conseqüentemente cólica. A osteoporose é freqüente, provocando dores na coluna e às vezes fraturas nos braços, pernas e na coluna, nos casos de uso continuo por um longo periodo pode tambem apresentar raias de vasos sanguineos na pele, sendo mais visivel no rosto.

Coluna Vertebral

A coluna vertebral é formada por 33 ou 34 vértebras que são ligadas por articulações que são os discos intervertebrais.

Esses discos são constituídos de material fibroso e gelatinoso que desempenham a função de amortecedores e dão mobilidade para nos locomover, correr ou mesmo quando saltamos. Ele é formado do núcleo pulposo e do ânulo fibroso.

A coluna vertebral serve de apoio para outras partes do esqueleto.

Cada vértebra possui basicamente um corpo, um grande forame (forame vertebral) e um processo espinhoso, um prolongamento delgado da vértebra. Como as vértebras sobrepõe-se umas as outras, seus forames vertebrais formam o canal vertebral.


O canal vertebral segue as diferentes curvaturas da coluna;como na ilustração ao lado;ele é largo e triangular nas partes em que a coluna possui mais liberdade de movimento, como nas regiões lombar e cervical; e é pequeno e arredondado na região torácica, onde os movimentos são mais limitados. Neste canal fica abrigada a nossa medula espinhal e por esse motivo ela está protegida.

Quando a coluna vertebral é observada lateralmente, vê-se pequenas aberturas laterais, estas são os forames intervertebrais. Eles são importantes para permitir que os nervos (sistema nervoso periférico) se comuniquem com a medula espinhal (que faz parte do sistema nervoso central).

Quando é vista de frente a coluna vertebral é reta, e quando vista de lado forma quatro curvaturas, duas delas com a concavidade virada para trás (lordoses) e duas delas com a concavidade virada para a frente (cifoses). Temos assim a lordose cervical (localizada no pescoço), a cifose torácica (ao nível das costelas), a lordose lombar (ao nível do abdómen) e por fim a cifose sacrococcígea, ao nível do sacro e do cóccix.

As cifoses são curvaturas primárias e são desenvolvidas durante o período embrionário, as lordoses são chamadas de curvaturas secundárias pois são desenvolvidas conforme se assume a postura ereta.
1- Médula espinhal, 2- raiz nervosa espinhal dorsal, 3- gânglio da raiz dorsal, 4- raiz ventral, 5- nervo espinhal, 6 e 7- disco intervertebral (aqui com exemplo de hérnia de disco: a parte vermelha central está herniada póstero-lateralmente sobre raiz nervosa, "4", provocando compressão dessa), 6- Anulus fibrosus, 7- Nucleus pulposus, 8- Corpus vertebrae

O aumento dessas curvaturas representam quadros patológicos. Sendo: Hiperlordose, cervical ou lombar; hipercifose torácica.

A região cervical é constituída por sete vértebras localizadas no pescoço. A primeira vértebra se chama Atlas e se articula com o crânio possibilitando flexão e extensão da cabeça sobre a coluna vertebral cervical, bem como suportando seu peso. O Axis é a segunda vértebra cervical e apresenta uma apófise (saliência)na sua região anterior que se projeta para cima, penetrando o plano horizontal do canal vertebral da primeira vértebra, articulando-se com a parte posterior de seu anel anterior. O Atlas não tem um corpo vertebral como a maioria das demais vértebras.

A região torácica é constituída de doze vértebras que também servem para a inserção das costelas. A região lombar é constituída por cinco vértebras maiores e é esta região que suporta todo o peso do tronco, dos membros superiores, do pescoço e da cabeça quando estamos na posição sentada ou em pé. Na região da coluna vertebral lombar na altura entre a primeira e a segunda vértebra ( L1 e L2 ) termina a medula nervosa espinhal dentro do canal vertebral em uma formação conhecida como cone medular. A partir do cone parte um aglomerado de raízes nervosas conhecido como cauda equina. Em pares, as raízes nervosas espinhais estendem-se até a parte lateral do canal vertebral, sendo uma raiz de cada lado, saindo pelo foramen lateral.


Abaixo da região lombar, sendo parte da bacia, a região sacrococcígea é composta pelo osso sacro que é resultado da fusão de cinco vértebras. Um de cada lado, este conjunto se articula com os ossos ilíacos do quadril, que se articula com os fêmures.

O osso cóccix é formado pela fusão das últimas quatro vértebras.

Furacões

O número de tempestades tropicais no Atlântico Norte deve diminuir, mas a quantidade de furacões de categorias mais devastadoras vai dobrar até o fim do século, indica uma projeção. O estudo, realizado por cientistas da Agencia Nacional Atmosférica e Oceânica dos EUA, estima o efetuo do aquecimento global sobre os eventos extremos na região.
O tipo de furacão ao climatólogos se referem no trabalho são os de categoria 4 e 5, cujo os ventos estão acima de 210 Km por hora. São os eventos devastadores que castigam a Bahamas, a Costa Sul dos EUA, o Golfo do México, e a Ilha de Hispaniola, onde ficam o Haiti e a República Dominicana. O trabalho tem previsões importantes do ponto de vista de defesa civil, pois 80 milhões de pessoas habitam a região estudada. Alem da potencial destruição por vendaval esses locais podem sofrer com inundações provocadas pelos furacões. Nas tempestades de categoria cinco a mais forte o nível do mar eleva-se até 5 metros.

Aterro sanitário

O Aterro sanitário é um lugar destinado à deposição final de resíduos sólidos gerados pela atividade humana. Nele são dispostos resíduos domésticos, comerciais, de serviços de saúde, da indústria de construção, ou dejetos sólidos retirados do esgoto.

Condições e características

A base do aterro sanitário deve ser constituída por um sistema de drenagem de efluentes líquidos percolados (chorume) acima de uma camada impermeável de polietileno de alta densidade - PEAD, sobre uma camada de solo compactado para evitar o vazamento de material líquido para o solo, evitando assim a contaminação de lençóis freáticos. O chorume deve ser tratado e/ou recirculado (reinserido ao aterro) causando assim uma menor poluição ao meio ambiente.

Seu interior deve conter um sistema de drenagem de gases que possibilite a coleta do biogás, que é constituído por metano, gás carbônico(CO2) e água (vapor), entre outros, e é formado pela decomposição dos resíduos. Este efluente deve ser queimado ou beneficiado. Estes gases podem ser queimados na atmosfera ou aproveitados para geração de energia. No caso de países em desenvolvimento, como o Brasil, a utilização do biogás pode ter como recompensa financeira a compensação por créditos de carbono ou CERs do Mecanismo de Desenvolvimento Limpo, conforme previsto no Protocolo de Quioto.

Sua cobertura é constituída por um sistema de drenagem de águas pluviais, que não permita a infiltração de águas de chuva para o interior do aterro. No Brasil, usa-se normalmente uma camada de argila.

Com a compactação de lixo no aterro é possível a produção de gás, podendo assim diminuir a exploração de combustiveis fósseis. Este processo de produção é já utilizado em Portugal na zona de Leiria, "Projecto - Residuos + Petróleo.

Um aterro sanitário deve também possuir um sistema de monitoramento ambiental (topográfico e hidrogeológico) e pátio de estocagem de materiais. Para aterros que recebem resíduos de populações acima de 30 mil habitantes é desejável também muro ou cerca limítrofe, sistema de controle de entrada de resíduos (ex. balança rodoviária), guarita de entrada, prédio administrativo, oficina e borracharia.

Quando atinge o limite de capacidade de armazenagem, o aterro é alvo de um processo de monitorização especifico, e se reunidas as condições, pode albergar um espaço verde ou mesmo um parque de lazer, eliminando assim o efeito estético negativo. Recentemente foi encontrada uma célula produzida em aterros que contribui para o fortalecimento do sistema imunitário, podendo assim contribuir para a cura de muitas doenças.

Existem critérios de distância mínima de um aterro sanitário e um curso de água, uma região populosa e assim por diante. No Brasil, recomenda-se que a distância mínima de um aterro sanitário para um curso de água deve ser de 400m.

Enchentes

Como enfrentar os danos das enchentes no Rio de Janeiro

Enchentes e inundações não são acontecimentos atuais. Há muito tempo a imprevisibilidade do clima e das chuvas preocupa as populações. Na verdade, como qualquer evento da natureza, as enchentes podem ser consideradas benéficas, sendo o principal benefício a renovação do ecossistema onde ocorrem, como por exemplo, os enormes encantos e belezas a partir de cheias em locais como o Pantanal do Mato Grosso. A cheia só é considerada indesejável quando resultante das ações pouco responsáveis do homem no meio ambiente.

É o caso das enchentes urbanas que castigam as grandes metrópoles e, particularmente, aquelas que ocorrem nos climas quentes e úmidos, como na cidade do Rio de Janeiro. É indiscutível que a ocupação desordenada das áreas urbanas desprovidas de infra-estrutura adequada tende a aumentar em magnitude e rapidez a ocorrência das inundações.

O tratamento do problema das cheias urbanas vem sofrendo drásticas alterações nas últimas décadas, sob o ponto de vista da engenharia de recursos hídricos, “Crescimento sustentável” está na ordem do dia, sendo a escassez ou excesso de água, ou melhor, sua quantidade, característica totalmente indissociável da sua qualidade. Nas inundações urbanas temos obviamente os dois problemas concomitantes, porque as águas das enchentes são em geral contaminadas, e afetam a saúde da população tanto ou mais do que as próprias inundações. Porém aqui nos ateremos às causas dessas enchentes e o que fazer para minimizar seus impactos sociais e econômicos.

O conceito moderno de combate às enchentes encontra-se amarrado à necessidade de fazer os volumes escoados nas bacias urbanas se aproximarem o mais possível dos valores anteriores à ocupação e urbanização descontroladas e desordenadas. Isto recebe o nome da sigla inglesa BMP, ou melhores práticas de gerenciamento. Não são necessários conhecimentos técnicos profundos para se constatar que a urbanização torna impermeável boa parte do solo da bacia, reduzindo drasticamente a capacidade de infiltração e posterior recarga dos lençóis subterrâneos.

Nos países desenvolvidos atualmente é proibido impermeabilizar, e são empregados dispositivos simples como trincheiras de infiltração, “telhados verdes”, armazenamento e reuso em loteamentos, pavimentos permeáveis ou vazados, etc. Por outro lado, a ocupação de áreas de risco, tais como zonas próximas aos cursos de água ou canais, bem como áreas de encostas, contribui mais ainda para o agravamento do problema, além dos deslizamentos e desabamentos.

É triste notar que em geral são as populações mais carentes que, por falta de opção e de dinheiro, tendem a ocupar tais áreas de risco iminente. A proximidade de assentamentos em relação às calhas dos rios reduz enormemente a capacidade de escoamento da chamada calha secundária, que se destina a acomodar e conduzir as águas de inundação. A ocupação de encostas, por sua vez, torna ainda mais vulnerável a bacia urbana, tanto pela remoção da vegetação natural, que possui aspecto altamente protetor, retendo e ajudando a evaporação das águas de chuva, como pela exposição à erosão a que os solos desmatados ficam submetidos. As chuvas irão erodir tais solos e carrear mais material sólido, além do lixo, para as estruturas de drenagem, comprometendo seriamente sua capacidade.

As soluções em longo prazo para evitar tais problemas passam pela elaboração conjunta de Planos Diretores Urbano e de Drenagem, com implementação de medidas que demandam tempo e dinheiro ( muito dinheiro), porém este em muito menor quantidade do que as perdas monetárias com os prejuízos das inundações urbanas, comprovando a velha máxima do “mais vale prevenir do que remediar”.

No entanto cá estamos em meio ao caos e as medidas devem ser de curto prazo, infelizmente. Ainda assim há muito que ser feito, principalmente quanto à manutenção da rede urbana de drenagem, por mais insuficiente que seja a mesma. Evitar o quanto possível a proliferação de ocupações irregulares do espaço urbano é fundamental. É preciso ainda efetuar dragagem dos rios e canais, cuidar da coleta e disposição regulares do lixo urbano e, principalmente, conscientizar a população em termos de educação ambiental.

Não jogar pequenos lixos nas ruas pode parecer atitude despretensiosa e isolada, porém se multiplicada por quase todos os habitantes da cidade fornece excelentes resultados para minimizar o impacto das inundações. É necessário que cada um faça sua pequena parte para o alcance de um todo ambientalmente mais agradável, menos agressivo e menos alagado.

Problemas - Redes de Esgoto

Rede de esgotos é um conjunto de canalizações subterrâneas que atravessam a cidade, recolhendo as águas servidas de cada habitação. Por gravidade, essas águas são despejadas em rios, lagos ou no mar.

Nesse caminho deveria existir uma estação de tratamento, mas infelizmente, isso é o que menos acontece. O mais comum, é o esgoto ser descartado “in natura”, despejado parcial ou integralmente onde for mais conveniente.

O sistema envolve cinco componentes, que são:

* os habitantes
* a Rede de esgotos
* a estação de tratamento
* os rios
* a prefeitura, que coordena o conjunto.

Habitantes (as fontes do esgoto)

Sob a ótica individual do cidadão, quando falta a visão do bem-maior, seja da cidade, do país, do planeta, do meio-ambiente, é compreensível a demanda por uma rede de esgotos. Afinal, quer diminuir seus custos de construção.

Cada pessoa deveria entender que seu próprio esgoto é um problema dela mas transferir essa responsabilidade para a outros (no caso a prefeitura) parece facilitar tudo.

Aparentemente, parte da população anseia mesmo por uma rede de esgotos porque prefere despejar seu esgoto na rua a consumi-lo em seu próprio terreno, seja por falta de consciência, de fiscalização ou por inexplicável que seja.

E Esse esgoto jogado na rua passa de porta em porta (quando não entra) e cada vizinho vai também adicionando sua parcela.

Assim, uma espécie de rio é formado no qual as crianças chafurdam. As pessoas passam, se sujam , se contaminam e vivem em meio a esse esgoto a céu aberto (valas negras).

Nos dias ensolarados, parte desse "rio" de lodo se transforma em pó que o vento se encarrega de espalhar, misturando-o ao ar que todos respiram.

Quando chove, esse esgoto é democraticamente distribuído pelas ruas de toda a cidade.

O povo passa a viver em meio à imundície e, ao invés de culpar a si mesmo, reclama da Prefeitura por isso.

Rede de esgoto

1- Obras sem fim
Sua construção é uma obra caríssima e demorada que transtorna a vida de todos. Não é boa para os políticos porque fica escondida depois de “pronta”, parecendo que nada foi feito.

Sendo um empreendimento de grande porte, é quase sempre realizado por grandes empresas de fora, drenando recursos da cidade.

No nível de projeto, existe um dilema sem solução: Por mais superdimensionadas que sejam as tubulações, após algum tempo a rede se torna insuficiente, demandando novos e maiores investimentos num emaranhado sem fim.

A cidade jamais para de crescer! Além das novas casas, prédios e construções nas ruas já com rede de esgotos, sempre há áreas novas, que se tornam carentes de serem integradas à rede existente, causando em conseqüência, uma ampliação sem fim.

2- Exemplos reais
Por exemplo, um passeio pela turística cidade do Rio de Janeiro mostrará incontáveis rios de esgotos aflorando nas casas e pelas ruas. Ao longo da cidade, carros passam e espirram dejetos nos passantes, até mesmo nas ruas mais importantes do Centro.

É comum as cidades que têm redes de esgotos viverem imersas em gigantescas e infindáveis obras de manutenção e ampliação desses serviços. Mas, apesar de todo esse empenho e pedidos de desculpas pelo transtorno, continuam a vomitar esgoto por todo lado.

3- Paraíso de ratos e a saúde pública
A rede de esgotos é o paraíso (com “p” minúsculo) para a proliferação de ratos, baratas, lacraias, escorpiões e toda espécie indesejável de transmissores de doenças.


4- Inimigos naturais das redes de esgoto
A rede de esgotos, esta sim é sujeita ao ataque de “inimigos naturais”, entre eles:

* enxurradas, que carregam terra, paus, folhas etc, de algum modo penetrando nas tubulações, obstruindo-as;
* raízes de árvores, que penetram aos poucos, rachando os tubos, criando cabeleiras nos interiores, até danificá-los seriamente;
* caminhões pesados que, ao passarem, quebram as galerias criando gargalos e/ou afundam tubulões, causando vazamentos que contaminam o solo e as águas subterrâneas.

Tudo isso acontece sorrateiramente, sem ser percebido, até que... o esgoto emerge pelas ruas e por dentro das casas.

Imaginar o resultado vale mais que mil palavras.

5- Prejuízos ao meio ambiente
Tudo isso sem omitir que esse esgoto, tanto o que é espalhado pelo caminho quanto o que consegue seguir pelas tubulações, contamina e mata rios, lagos, mares etc.
Estação de tratamento

Parece haver um certo consenso de que rede de esgotos é uma coisa boa, desde que haja uma estação de tratamento. Será mesmo? Vejamos:

1- Problemas sociais e habitacionais
Qualquer que seja o local a ser escolhido para a sua implantação, imediatamente desvaloriza toda a região próxima e prejudica a vida dos moradores pelo fedor insuportável, causando um prejuízo irreparável.

2- A água tratada continua um lixo
Por melhor e mais moderno que seja o processo de tratamento (entenda-se por mais dispendioso) não faz com que a água saia limpa.

Os "técnicos" afirmam que essa "água" sai 98% potável e que você poderia bebê-la. Mas não se deixe enganar! Trata-se de poluição química dita “aceitável”. Alás, se a água pós-tratada fosse mesmo “boa”, não seria jogada fora!

3- Guardar o esgoto para depois?
Os problemas de projeto e dimensionamento já citados antes, aqui se repetem, porém com sério agravante: ao ocorrer insuficiência de capacidade, obsolescência tecnológica, paradas para manutenção ou ainda qualquer eventual overdose de afluentes, todo o esgoto (ou parte dele) é despejado nos rios sem tratamento, já que não dá para guardá-lo para ser tratado posteriormente.

4- Gigantismo desnecessário
Nessa questão do tratamento há um detalhe extremamente importante a salientar. Atenção: somente uma pequenina parcela das águas servidas carece de ser tratada, aquela provinda de vasos sanitários. Contudo, a rede de esgotos conduz à estação de tratamento todas as águas servidas e por isso todo o sistema precisa ser imensamente maior do que seria adequado, contrariando o mais elementar bom senso.

Só esse argumento já bastaria para mostrar como é absurdo o gigantismo decorrente de recolher-se o esgoto para tratá-lo em outro local. E é por isso que, na prática, ele acaba mesmo sendo descartado sem nenhum tratamento.

Rios

TURISMO “Chapada dos Veadeiros, o berço das águas do Brasil”, ou seria... o berço do esgoto do Brasil? Turismo? Quem iria querer imundície ou procurar por cachoeiras e locais poluídos pelo esgoto?

SAÚDE O primeiro “beneficiado” seria o Rio São Bartolomeu e os habitantes do Moinho e do Sertão beberiam lodo.

Que herança triste para os nossos filhos e que desgraça para o restante do País! Não parece mais sensato manter os rios livres de tal poluição?

A Prefeitura e a cidade

Todos os custos inerentes à construção, manutenção e operação desse Inferno (antigo Paraíso), acrescidos dos custos burocráticos, são evidentemente repassados para a Prefeitura e para os cidadãos, que são presenteados com mais uma despesa mensal, obrigatória e irreversível.

É bem pouco provável que os que hoje anseiam por uma rede de esgotos imaginem que pagarão por ela pelo resto de suas vidas.
Alternativas

Embora existam várias alternativas (até melhores) para tratamento caseiro do esgoto, a mais empregada ainda é o velho e conhecido conjunto: fossa séptica e sumidouro.

Não cabe aqui discorrer sobre esse assunto, por isso apenas alguns detalhes considerados mais relevantes serão expostos:

* Talvez por desconhecimento, alguns ao construir apenas cavam um buraco e ali despejam as águas servidas (seria tipo um sumidouro). Isso não funciona e é poluente! Para começar, é evidente que chamar um buraco de fossa não o transforma em tal.
* A fossa séptica é um biodigestor. Sumariamente, trata-se de um tanque tampado, com laterais e fundo vedados, onde acontece a “digestão” do esgoto, para isso exigindo um tempo adequado. Para que opere a contento, precisa ser dimensionada em função do número de habitantes e corretamente construída.
* Quando em funcionamento normal, a fossa entorna apenas água suja – mas não poluente – que é então levada ao sumidouro para ser absorvida. Detalhe: existem vários modelos de sumidouro e sua capacidade depende do tipo de solo (permeabilidade), com maior ou menor facilidade de absorção.
* É FUNDAMENTAL que a fossa séptica seja alimentada SOMENTE pelas águas provindas dos vasos sanitários. Os sabões e alvejantes contidos nas outras águas NÃO PODEM ir para a fossa, pois matam a micro-vida ali existente por natureza.
* Não bastasse, se todas as águas fossem jogadas na fossa séptica, tamanha vazão diminuiria o tempo de digestão, impedindo-a de funcionar.
* Por isso, nunca é demais enfatizar: somente as águas provenientes dos vasos sanitários precisam ser tratadas.
* As outras águas podem ser reusadas para molhar plantas ou então ser conduzidas a pequenos sumidouros construídos em separado para elas.

Um sistema bem projetado e construído pode ficar muitos anos sem precisar de qualquer manutenção.

A Prefeitura poderia manter um ou mais peritos para dar suporte técnico permanente à população e ainda fiscalizar irregularidades. Pode também ajudar financeiramente os de baixa renda para que todos tenham sua mini “rede de tratamento” caseira construída e funcionando. Tudo isso a um custo infinitamente inferior a qualquer obra de porte e fazendo a todos felizes, saudáveis e prósperos.
Considerações finais

Quando é que o binômio fossa-sumidouro não funciona?

* Uma área torna-se tão densamente superpovoada que os sumidouros acabam por não resistir. Isso pode ocorrer devido à subdivisão de lotes, que vem sendo aceita pela Prefeitura e por permitirem construir hotéis, pousadas ou blocos em terrenos pequenos para tal uso;
* O solo já é pouco permeável, pelo que o sumidouro não dá vazão.

Nesses casos, alguma outra tecnologia de tratamento local precisa ser utilizada. Por isso, o estudo do solo e do impacto gerado pelo esgoto deve fazer parte de qualquer projeto ou empreendimento, sendo dimensionado e detalhado o processo do tratamento a ser empregado.

A construção de fossa e sumidouro desfaz com o principal argumento dos que receiam a poluição do lençol freático, mas outras tecnologias podem ser ainda menos poluentes.

Estamos no século 21 e, quanto maior o empreendimento, mais necessário se torna o tratamento local das águas servidas e seu reaproveitamento. E essa responsabilidade não pode ser esquecida.

Hoje em dia, somente uma visão curta ou interesses econômicos inconfessáveis podem levar à construção de redes de esgoto. Tratar o esgoto no próprio local onde é gerado é menos poluente e mais econômico, qualquer que seja a alternativa escolhida.
Concluindo!

Quem usa a terra, nela mora, constrói ou mantém um negócio precisa ser levado a eliminar a poluição que causa.

Valas negras e também sumidouros sem tratamento precisam ser erradicados.

A decisão por não construir uma rede de esgotos tem que ser seguida de procedimentos para que o esgoto seja adequadamente tratado em sua própria origem, atingindo todos os geradores de esgotos, grandes ou pequenos, a cada um conforme sua natureza e capacidade.

A decisão de construir ou mesmo ampliar uma rede de esgotos precisa ser no mínimo amplamente discutida, para que todos tenham a clara consciência do que isso representa. Melhor dizendo, deveria envolver inclusive as cidades próximas e distantes que seriam afetadas e até, quem sabe, ser alvo de discussão nacional.


No princípio eram os rios cristalinos, agora poluídos por lixo e esgoto. Muitos já se tornaram apenas canais de esgotos. Afinal, quando alguém despeja seu esgoto na rua (ou nos rios), transforma o planeta numa rede de esgotos a céu aberto, aceite isso ou não.